L’importanza di prevenire la somministrazione intratecale di alcaloidi della Vinca

Gli alcaloidi della Vinca sono agenti di targeting per microtubuli comunemente usati in diversi regimi chemioterapici per interrompere la mitosi delle cellule cancerose1. Questi farmaci funzionano efficacemente bene in diverse terapie farmacologiche anti-cancro grazie al loro meccanismo d’azione unico che spesso funziona per integrare l’uccisione delle cellule cancere1. L’alcaloide vinca più utilizzato è la vincristina e la maggior parte dei casi di casi che comportano errori di somministrazione derivano da una somministrazione inappropriata di vincristina1.

Il problema primario che coinvolge vincristina deriva dalla confusione della via di somministrazione da una siringa. I farmaci chemioterapici comuni somministrati con vincristina includono metotrexato e citarabina. Tuttavia, metotrexato e citarabina vengono somministrati per via intratecale per massimizzare la loro efficacia terapeutica. Poiché tutti questi farmaci sono preparati per essere somministrati in una siringa, si sono verificati casi in cui vincristina viene accidentalmente somministrata per via intratecale⁴. Il significato di questo errore ha spesso conseguenze fatali. La somministrazione di vincristina si lega effettivamente alla tubulina e forma aggregati di neuro-filamenti che alla fine portano alla distruzione dei citoscheletri neuronali⁴. Inoltre, la manifestazione clinica di questo grave errore si traduce in tossicità grave e irreversibile del SNC e disfunzione motoria che in ultima analisi promuove radicolomieloencefalopatia ascendente progressiva⁴. Se non viene somministrato un intervento immediato, è probabile che si verifichino coma e morte⁴. Anche con un intervento immediato, molti pazienti alla fine muoiono o hanno paraparesi o tetraparesi permanenti⁴.

La prima somministrazione intratecale accidentale di un alcaloide della Vinca è stata riportata nel 1968 e da allora, oltre 60 casi segnalati si sono verificati in tutto il mondo. L’intervento clinico standard era sempre stato l’aspirazione e l’irrigazione immediata del liquido spinale cerebrospinale (CSF) insieme alla somministrazione di plasma fresco congelato (FFP) e anti-neurotossine endovenose tra cui piridossina, acido folico e acido glutammico2. Il paziente che ha subito questo tipo di intervento alla fine è sopravvissuto2. Tuttavia, in un caso diverso rapporto presentato da Pongudum et al., l’intervento immediato della stessa terapia clinica non ha portato ad un esito di sopravvivenza positivo per quanto riguarda la somministrazione intratecale accidentale3. In sostanza, Pongudum et al. ha spiegato che anche con una terapia aggressiva per correggere questo errore, solo il 56,3% dei pazienti può sopravvivere 30 giorni o più una volta che questo incidente si è verificato3. Pongudum et al. ha anche concluso che prima si verifica l’aspirazione del CSF, maggiore sarà la sopravvivenza del risultato per un paziente3.

Ifaccidental intratecale risultati di somministrazione in tali conseguenze devastanti, allora perché si verificano ancora e perché non sono stati implementati rigorosi protocolli preventivi in tutto il mondo per garantire la sicurezza del paziente? Ad esempio, abbiamo creato categorie di gravidanza per garantire che non induciamo intenzionalmente difetti alla nascita durante la gravidanza, perché non possiamo adottare un sistema simile per prevenire la somministrazione intratecale di alcaloidi della vinca? Secondo il farmacista Matthew Grissinger di ISMP, la prevenzione proattiva era stata ridotta al minimo a causa di segnalazioni infrequenti di somministrazione intratecale di alcaloidi della vinca⁷.

Tuttavia, nonostante la rarità dei casi, sono state avviate molte misure preventive per contribuire a ridurre questo tipo di errore di somministrazione. USP etichettatura rapidamente implementato requisiti di etichettatura e gli standard per l’imballaggio per vincristina che include “Fatale se somministrato per via intratecale”⁶. Il Regno Unito ha implementato l’uso delle dimensioni distintamente più grandi della siringa per gli alcaloidi della vinca per assicurarsi che non siano scambiati per altri farmaci anti-neoplastici. ISMP inoltre ha fornito le linee guida di sicurezza raccomandando la diluizione di vincristine con una soluzione compatibile ed essendo amministrato da un minibag⁵. Altre raccomandazioni del sistema sanitario hanno anche raccomandato una formazione specializzata per gli operatori sanitari direttamente coinvolti nella somministrazione di alcaloidi della vinca oltre a garantire ordini separati, imballaggi separati e/o trasporti al fine di prevenire una somministrazione inappropriata di alcaloidi della Vinca⁶.

Sebbene l’attuazione di diverse misure preventive sia stata giustificata, permangono diversi problemi di conformità. L’ISMP ha inizialmente raccomandato la somministrazione di minibag di vincristina nel 2008 e ha rivalutato la loro iniziativa in 2⁰12⁵. Dopo 4 anni, ISMP ha scoperto che solo il 50% dei siti di pratica oncologica utilizza la somministrazione di minibag di vincristina. Uno dei motivi principali per cui molti sistemi sanitari non hanno implementato l’amministrazione dei minibag è dovuto ai costi finanziari. La somministrazione di vincristina in un minibag sarà sempre più costosa delle siringhe standard⁶. Quando queste pratiche tengono conto del costo aggiuntivo del lavoro, del costo del minibag e dello sforzo di tempo extra necessario per preparare un minibag, ritengono semplicemente che investire in misure preventive non giustifichi i mezzi soprattutto perché la frequenza della somministrazione intratecale di vincristina è così rara⁶. Un’altra preoccupazione che alcuni operatori sanitari, in particolare in oncologia, hanno espresso è il potenziale per una maggiore stravaso quando si somministra vincristina da un minibag. Tuttavia, Gilbar et al. ha condotto uno studio confrontando la quantità totale di stravasi che si sono verificati tra la somministrazione della siringa e le infusioni di minibag e alla fine ha scoperto che non c’erano differenze significative⁶. Entrambi i metodi di somministrazione hanno determinato un rischio di stravaso relativamente basso⁶.

La linea di fondo è che la somministrazione intratecale di alcaloidi della vinca può essere fatale e dovrebbe essere evitata a tutti i costi. Anche con un intervento immediato, i pazienti hanno ancora il potenziale di morire a causa di complicazioni. Se un paziente dovesse sopravvivere, spesso hanno paraplegia permanente a causa dell’errore. Secondo ISMP, ogni incidente coinvolto negli ultimi 45 anni che coinvolgono la somministrazione intratecale di vincristina proveniva da una siringa. Pertanto, la migliore prevenzione è quella di interrompere la somministrazione di vincristina in siringhe che potrebbero potenzialmente essere scambiate per metotrexato, citarabina o qualsiasi altro farmaco somministrato per via intratecale. L’Australia crede veramente questo concetto di prevenzione in quanto hanno standardizzato la somministrazione di minibag di vincristina nella maggior parte delle pratiche in tutto il paese. Fino a quando non si verifica la somministrazione intratecale accidentale di vincristina in un minibag, è sicuro scommettere che l’attuazione della politica minibag è il modo migliore per garantire la sicurezza del paziente.

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